Le terapie con dispositivi preformati ,(equilibratori Eptamed, tipo Soulet Besombes o altri), hanno ottimi effetti sulla sintomatologia posturale nella maggior parte dei casi; questo dipende in larga misura dalla corretta scelta del dispositivo.
Uno degli aspetti che più può incidere negli schemi posturali di compenso del paziente è lo spessore posteriore del dispositivo stesso.
Questo aspetto è fondamentale per permettere all’intero sistema di integrare il dispositivo con buona funzionalità del sistema stomatognatico e non solo.Come sappiamo infatti la bocca è funzionalmente integrata con cranio, rachide e in generale con tutta la postura.La relazione con il rachide cervicale è particolarmente stretta come sottilineano innumerevoli studi di tanti autori, da Rocabado a Stefanelli et al.
Vorrei quindi affrontare un aspetto basilare per chi vuole utilizzare con coscienza e cognizione clinica i dispositivi preformati: lo spessore posteriore, o lo spessore in genere degli stessi.Frequentemente vedo infatti pazienti che sperimentano un peggioramento dei sintomi, e nei casi più gravi un peggioramento della morfologia craniofacciale dovuto ad errate modifiche o errata elezione della forma del dispositivo.
Dobbiamo considerare che questi dispositivi sono estremamente influenti sugli schemi posturali generali, sul rachide, sui rapporti altanto-occipitali e quindi dobbiamo avere dei parametri obbiettivi per non commettere errori.Se la terapia fallisce o è dannosa, non è mai colpa di un manufatto ; semmai è colpa di una diagnosi errata o incompleta.
L’occipite si articola con i propri condili con l’atlante, permettendo movimenti di bascula anteroposteriore e laterali; il processo odontoide di C2 attraversa invece l’atlante o C1 : come si relazionano questi tre elementi è fondamentale per come poi si posiziona non solo il rachide cervicale ma tutto l’individuo,e…..lo spessore del dispositivo agisce in larga misura a questo livello.
Se abbiamo un soggetto con iperlordosi cervicale, aumentare lo spessore posteriore tra le arcate potrebbe , anzi quasi sicuramente peggiora la iperlordosi cervicale.Questo è il motivo per cui tanti dispositivi o tanti bite falliscono miseramente; vengono inseriti in bocca senza valutare il contesto posturale o meglio craniocervicale.
La lordosi cervicale è una curvatura fisiologica e necessaria che in gradi Cobb mediamente possiamo misurare intorno ai 40°.
Nella pratica quotidiana, in effetti è infrequente che un odontoiatra misuri i gradi Cobb, (tra C2 e C7),della lordosi cervicale, mentre è più praticabile la misura cefalometrica di Rocabado, conosciuta come “Angolo cranio-vertebrale”.
Questo si ottiene intersecando la linea che dal margine inferoanteriore attraversa fino all’apice l’odontoide, detta OP e la linea di Mc Gregor,(Opistion- SNP). Il suo valore angolare medio è 101° +/-5°.Se l’angolo diminuisce, abbiamo una estensione atlanto-occipitale, ossia la testa ed il collo si estendono, lo sguardo si alza e la cifosi cervicale aumenta;(queste variazioni, in varia misura sono le stesse che si hanno nell’apertura della bocca).Se l’angolo aumenta
La cui misura media è 101più o meno 5°, se l’angolo aumenta abbiamo una flessione atlanto-occipitale, la cui risultante è un capo che volge avanti o più in basso lo sguardo, una curva cervicale che si rettilineizza.
Di fronte all’esame radiografico, è ora vitale verificare la assenza di “impressione basilare”, ossia se l’odontoide supera la linea di Mac Gregor siamo in presenza di impressione basilare.
L’impressione basilare o invaginazione basilare è una grave condizione in cui la parte superiore del dente epistrofeo (parte della C2 vertebre) migra verso l’alto (protrusione del processo odontoide nel forame magno) determinando una compressione sulle strutture del nevrasse (midollo spinale e tronco dell’encefalo con il cervelletto) condizionando la comparsa di una grave sintomatologia neurologica .
Interponendo spessori distali tra le arcate potremmo alterare un tale fragile equilibrio e potremmo scatenare o peggiorare gravi problematiche neurologiche.Gli spessori occlusali in regione molare come detto inducono infatti un aumento della estensione craniocervicale.
Più semplicemente possiamo verificare la estensione o la iperestensione cervicale traguardando il paziente con lo sfondo della griglia posturale. Il cambiamento indotto dalle differenti posture è evidente.
La fotografia effettuata con la griglia posturale come sfondo, (linea rossa centrale tangente al dorso nella sua massima cifosi), ci permette di avere dei reperi visivi confrontabili. Se il paziente è già con iperlordosi cervicale e interponendo spessori questa ,verosimilmente, peggiora dobbiamo procedere riabilitando il paziente senza introdurre modifiche che accentuino la iperlordosi. Questo lo si può verificare clinicamente con una attenta osservazione differenziale davanti alla griglia. Nei casi di rettilineizzazione della curva cervicale, con questo semplice test,(bocca chiusa-bocca aperta -con spessori posteriori), è spesso possibile apprezzare un miglioramento della curva, che da rettilinea si fa lordotica, e in questo caso possiamo trattare il caso con rialzi posteriori. Qual’ora ciò non avvenisse ossia la curva rimane rettilinea dobbiamo procedere con estrema cautela, possibilmente con esigui spessori.
Sono recentemente apparsi dispositivi già provvisti di 4 spessori posteriori, nascono per facilitare le modifiche all’operatore e VANNO assolutamente modificati in base al caso clinico, così come sono inducono importanti cambiamenti posturali e morfologici della linea di Von Spee. Pertanto li trovo estremamente utili ed efficaci SOLO in mani esperte.
Quindi come gestire i rialzi posteriori?
-Verificare sempre, ricordando come espresso in precedenti articoli che ad uno spessore corrisponde un’area di intrusione dentale ma anche una area di estrusione antistante, considerando che la linea di Von Spee viene modificata dagli spessori.
-Ricordare che a differenti schemi cranici corrispondono differenti funzionalità e quindi diverse curve di Von Spee, queste eventualità non sono oggetto del presente articolo.
-Se il paziente presenta una marcata lordosi cervicale, è opportuno verificare clinicamente con foto a sfondo grigliato le varazioni. Se abbiamo anche sintomi importanti, e/o neurologici una indagine radiografica con valutazione dell’angolo craniovertebrale, di eventuale impressione basilare è d’obbligo.Con angolo inferiore a 95°, anteposizione del capo avremo sicuramente una iperlordosi che peggiorerà interponendo rialzi posteriori.
-Se il paziente ha rettilineizzazione della curva cervicale, le condizioni possono essere favorevoli ad un miglioramento della postura cervicale tramite l’uso di spessori posteriori.
-ASSOLUTAMENTE e SEMPRE, verificare e modificare funzionalmente tali spessori per adattarli alla Von Spee terapeutica.Se lascio gli spessori superiori togliendo gli inferiori avrò un aumento della Von Spee; se lascio gli inferiori togliendo i superiori la riduco .
Quindi, buon lavoro considerando schema cranico e rapporto craniocervicale!
